Questionnaire médical enfant

Questionnaire administratif

Patient

Responsables

Père

Mère

Correspondant

Questionnaire médical

L'état de santé peut interférer avec le traitement d'orthodontie qui est un traitement médical.

Aussi, nous vous remercions de bien vouloir remplir ce questionnaire avec la plus grande attention, celui-ci étant naturellement couvert par le secret médical.

Tout changement de l'état de santé au cours du traitement devra impérativement nous être transmis.

Afin d'établir le diagnostic et d'évaluer l'efficacité thérapeutique, j'autorise le praticien à réaliser des photos de mon enfant et de ses dents, et à les utiliser (uniquement à des fins professionnelles).

J'accepte que mes coordonnées soient utilisées pour assurer le suivi thérapeutique ainsi que l'information sur ma santé bucco-dentaire.